Prognos efter TBI: Går det att veta?

Stuart Duffin är specialist i anestesi & intensivvård på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Han höll en bejublad föreläsning på #SWEETS17 om prognostisering efter TBI. Lyckligtvis filmades den av danske kollegan Mads Astvad som lade upp den på ScanFOAM.org!

Kolla in hemsidan och kolla på Stuarts föreläsning här:

Prognosis in TBI a hard nut to crack

Annonser

Pupillreflex på igenmurat öga?

Indirekt ljusreflex innebär att du lyser i ett öga och letar efter pupillsammandragning i det andra. Om en patient har en skada i ett öga, eller om det inte går att öppna ögat på grund av ett hematom, kan den indirekta ljusreflexen utnyttjas. En linjär ultraljudsprob placeras transversellt över det skadade ögat (skydda ögat med en Tegaderm och applicera gel utanpå). Lys sedan i det friska ögat och leta efter pupillsammandragning på ultraljudet. Här är en tutorial från 5minSono:

http://5minsono.com/5ss_clr/

Fokuserat TEE vid trauma -när, var, hur?

 

I ett tidigare inlägg berättade jag om hur TEE var till stor hjälp vid handläggningen av ett traumafall. På Karolinskas ultraljudskurs för två veckor sedan föreläste Johan Nordström om en förenklad TEE-algoritm som han använder vid hjärtstopp, svåra traumafall och andra fall av odifferentierad shock.

När en patient kommer in på traumarummet i shock så bör man utesluta att det beror på ventilpneumothorax eller tamponad och därefter göra antagandet att det beror på blödning någonstans. I vissa fall fortsätter patienten att vara cirkulatoriskt instabil trots att man har tagot höjd för ovanstående och då kan TEE vara till stor hjälp att diffa mellan fortsatt hypovolemi, missad eller progredierande tamponad, neurogen hjärtsvikt efter TBI, hjärtkontusion, klaffruptur pga waterhammer effect, pumpsvikt (pga reperfusion injury??) efter period med extrem hypovolemi.

Länk till Johan Nordströms TEE-föreläsning

Länk till The American Association for the Surgery of Trauma: Blunt Cardiac injury

FAST eller eFAST på traumarummet – vad är vinsten?

fastaction

Sedan FAST-undersökningens tillkomst i traumabedömningen på 1970-talet i Tyskland och 1990-talet i resten av världen har mycket ändrats. Traumavården har centraliserats till truamacenter och de har i sin tur sett till att CT:n har lagts i nära anslutning. Tomografi-tekniken har dessutom utvecklats med snabbare körningar, tätare snitt mindre stråldos och bättre upplösning.

För traumamottagandet har det inneburit att de flesta patienter som har stora eller multipla traumatiska skador (major trauma) nu undersöks med en trauma-CT, dvs skalle, halsrygg, thorax, buk, bäcken, kotpelare. En meta-analys av 11 observationella studier (jiang-l-et-al-2016visar att patienterna lämnar akuten/traumarummet snabbare om man gör trauma-CT jämfört med om man gör flera selektiva undersökningar. Det kanske inte är så konstigt. Däremot bör man fundera på det faktum att det inte var någon skillnad i vårdtid eller mortalitet mellan grupperna!

Men vad har FAST (eller extended FAST) för plats på traumarummet nu när CT:n är så tillgänglig, snabb och bra?

  1. Diagnostik av tillstånd som inte tolererar någon delay: Ventilpneumothorax och tamponad, massiv blödning i buken med behov av att omedelbart klampa aorta.
  2. Diagnostik av tillstånd där CT:n har låg sensitivitet: Kardiogen shock (inkl tamponad)
  3. Prognostisering av traumatiskt hjärtstopp: Finns det hjärtaktivitet?

Att ultraljud förbättrar diagnostik av pneumothorax vid trauma är väl belagt (blaivas-et-al-2005, ianiello-et-al-2014). Ultraljud har varit sättet att diagnostisera tamponad sedan slutet av 1960-talet (pridie-turnbull-1968) och har aldrig ifrågasatts. Om patienten är i svår shock och man med FAST kan konstatera att det finns en blödning i buken och inte finns någon tamponad kan det finnas en tidsvinst i att gå direkt på laparotomi och högt upp i buken klämma av aorta, jämfört med att göra en nödthoracotomi för samma ändamål, eftersom man i nästa andetag kan åtgärda blödningen.

I FAST och eFAST görs ingen annan kvalitativ bedömning av hjärtat än om det finns hjärtrörelser och om det finns perikardvätska. Om traumapatienten är i shock men det fortfarande finns någon minut tillgodo, kan ett fokuserat ultraljud av hjärtat tillföra mycket. Optimera genom att byta till en sektorprob (och cardiac mode). Då kan man också svara på följande; är patienten i shock pga hypovolemi? Är patienten i shock pga neurogen stunning/takutsubo? Är patienten i shock pga hjärtkontusion ( regional hypokinesi, oftast RA, RV)? Är patienten i shock pga traumatisk klaffskada (waterhammer effect – aortaklaffen, intrakardiell tryckökning – mitralisklaffen)? 

Transthorakalt echo (TTE) har dock relativt låg sensitivitet för att upptäcka kontusion och klaffskada, TEE är bättre. Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) har skrivit guidelines för trubbigt våld mot hjärtat: screening-for-blunt-cardiac-injury

Man kan diskutera om man alltid ska ta sig tid att göra en FAST, även när det finns indikation för nödthoracotomi; i en studie av inaba-et-al-2015 var NPV 100 % för att prediktera död genom att titta efter frånvaro av myokardrörelser vid FAST. Scancrit har skrivit ett bra inlägg om den studien och om FAST vid nödthoracotomi generellt: FAST thoracotomy

ATLS 2.0?

9:e upplagan kom 2013 och 10:e upplagan väntas komma snart (normalt sett revideras ATLS var 4:e år). ScanCrit har publicerat en sneak peek, kolla in den! ATLS har nu också en app som funkar både i iOS och Android. För att kunna nyttja den fullt ut behöver du en kod som finns i ATLS-boken eller betala $10. Precis som konceptet ATLS, upplevs appen ganska basic för den som arbetar kliniskt med trauma. För den som mer sällan stöter på trauma eller vill uppdatera sig är den dock väldigt tilltalande.

Skärmavbild 2016-05-27 kl. 15.22.13

SweTrau

ladda ned

Svensk Förening för Trauma är en delförening inom Svensk Kirurgisk Förening. De har tagit initiativet till det nationella traumaregistret SweTrau.

Andra specialistföreningar som är mer eller mindre inblandade är Svensk Ortopedisk Förening och Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI). Registrets syfte är att möjliggöra en rikstäckande analys av traumapatienternas vårdkedja, med fokus på slutenvård. Det skall också ges möjlighet att studera pre- och posthospital vård. En förhoppning är att registret ska bidra till ökad patientsäkerhet och kunna utgöra underlag för forskning.

Ett pågående projekt är ”Hjärtstopp hos traumapatienter” som förhoppningsvis ger oss besked om hur överlevnaden efter traumatiskt hjärtstopp ser ut i Sverige. Norska data (Resuscitative emergency thoracotomy in a Scandinavian trauma hospital–is it justified) har varit nedslående, medan brittiska data (Traumatic Cardiac Arrest Who Are the Survivors) har varit uppmuntrande.

Exempel på registerdata som publicerats är:

58 personer skottskadade i Göteborg under 18 månader

Längre väntetider och högre mortalitet för äldre med skallskada

Blogga med WordPress.com.

Upp ↑