Här är en föreläsning om grundläggande fysiologi och akut omhändertagande vid traumatisk hjärnskada. På slutet även några minuter om akut omhändertagande av subrachnoidalblödning. Föreläsningen hölls av Niklas Jonsson på ett läkarmöte på KS i Solna 2020-10-05. Samma föreläsning hölls i Göteborg 2020-09-25 (VAVU).
Här är några av artiklarna som refereras till i föreläsningen:
Under TraumAAnestesi-kursen diskuterades evidensen för permissiv hypotension i stort och i synnerhet i samband med TBI. Läs gärna följande editorials som publicerats i Anaesthesia 2017:
En nyligen publicerad RCT, randomiserades 500 TBI-patienter med GCS < 9 till hypotermi (33-35º) eller normotermi (37º±0,5º). Resultatet var att normotermi inte förbättrade det neurologiska utfallet efter 6 månader. Det var inte heller någon skillnad i någon av de sekundära utfallsmåtten (se nedan).
I studien inducerades hypotermi prehospitalt med kall (4º) inf NaCl 2000 ml och med kyltäcken så fort patienten var på akuten. En måltemp på 35º eftersträvades tills en eventuell risk för blödning var utesluten – därefter eftersträvades en måltemp på 33º±0,5º. Hypotermin fortsatte i minst 3 dygn och max 7 dygn. Orsak till att hålla patienten fortsatt kyld var om ICP > 20 mmHg. Primärt utfallsmått var skillnad i Glasgow Outcome Scale Extended (GOS-E) > 4 (klarar sig själv, kan återgå till arbete med ev. assistans) efter 6 månader. Sekundära utfallsmått var medelvärde på GOS-E efter 6 mån, sjukhusmortalitet, komplikationer första 10 dagarna, tid i respirator, tid på IVA, tid på sjukhuset, mortalitet inom 6 månader.
I en liknande RCT (Eurotherm 3235) från 2015 gick det sämre för de TBI-patienter som randomiserades till hypotermi som behandling av intrakraniell hypertension jämfört med de som fick standardbehandling.
Niklas Jonsson är specialist i anestesi och intensivvård på Karolinska i Solna och arbetar till vardags på neuro-operation. Här föreläser han på TraumAAnestesikursen 2017 om neurotrauma.
D.G. Nevin är anestesiolog och överläkare i London’s Air Ambulance och på Royal London Major trauma Centre. K. Brohi har en bakgrund inom både anestesi och kirurgi men är nu verksam som traumakirurg på Royal London Major trauma Centre och som professor i traumatologi vid Queen Mary University of London. Brohi ligger bakom trauma.org.
I decemberutgåvan av Anaesthesia finns en editorial av Nevin & Brohi som går igenom den evidens som f.n. finns för och emot permissive hypotension. Läs den! Sammanfattningsvis skriver de:
I vård av den blödande traumapatienten används permissiv hypotension fram till tillfredställande hemostas uppnås.
Målet är att undvika ytterligare störning av koagulationen, undvika att kyla patienten och att undvika ytterligare blödning från vävnad och kärl.
Målblodtrycket vid en permissiv hypotensions-strategi är en palpabel central puls.
Det är en medveten, potentiellt skadlig kortsiktig strategi, som på lång sikt ska ge fördelar för patienten.
> 2 l kristalloider vid resusitering den blödande traumapatienten är associerat med koagulopati och större efterföljande blodtransfusion.
Vid samtidig TBI bör man; prioritera cerebral perfusion om den misstänka TBI:n är det övervägande problemet / prioritera permissiv hypotension om blödning pga andra skador är det övervägande problemet.
Stuart Duffin är specialist i anestesi & intensivvård på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Han höll en bejublad föreläsning på #SWEETS17 om prognostisering efter TBI. Lyckligtvis filmades den av danske kollegan Mads Astvad som lade upp den på ScanFOAM.org!
Kolla in hemsidan och kolla på Stuarts föreläsning här:
Skandinaviska neurotraumakommittén har utarbetat riktlinjer för initialt omhändertagande av lätt och medelsvår TBI hos barn. Ett av målen med dessa guidelines är att undvika onödiga CT-undersökningar. S100B ingår inte i algoritmen, eftersom det fortfarande saknas åldersadekvata referensvärden.
Forskartrion Erik Thelin, David Nelson och Bo-Michael Bellander på NIVA, Karolinska har gjort en genomgång av den litteratur som finns om S100B som hjärnskademarkör vid traumatisk hjärnskada. Artikeln kan sammanfattas i 4 punkter:
S1ooB < 0,10 µg/ml inom 6 h efter traumat kan användas vid mild TBI för att screena vilka som behöver CT-hjärna för att utesluta blödning som behöver kirurgisk intervention. På barn behövs mer forskning för att bestämma åldersadekvata cut-offs.
S100B vid måttlig och svår TBI är bättre än GCS, pupillreaktion och ålder på att prediktera outcome. Bäst tidpunkt för att få ett prediktivt värde av S100B verkar vara ca 30 h efter traumat.
S100B kan användas för att detektera ”secondary injuries” under intensivvården som följer efter TBI.
S100B kan användas för att utvärdera effekten av hjärnvårdande interventioner på NIVA och verkar samvariera med ICP.
I dag på traumAAnestesi-kursen talar jag om vad som är ett optimalt blodtryck vid isolerad TBI och vid en situation med multipla traumatiska skador, massiv blödning och TBI tillsammans.
En ny studie presenterar data på ett linjärt samband mellan det lägsta systoliska blodtrycket prehospitalt och odds ratio för mortalitet:
Hur förhåller sig blodtrycksmål vid TBI/multitrauma till konceptet permissive hypotension? Traumakirurgen John Holcomb (PROPPR-trial, mm) tycker inte att permissive hypotension ska användas om det föreligger en TBI.
Utdrag ur Optimal fluid therapy for traumatic hemorrhagic shock, av Chang & Holcomb
Senaste kommentarer