Handout om neurotrauma
Föreläsning om akut omhändertagande av TBI (och litegrann om SAH)
Här är en föreläsning om grundläggande fysiologi och akut omhändertagande vid traumatisk hjärnskada. På slutet även några minuter om akut omhändertagande av subrachnoidalblödning. Föreläsningen hölls av Niklas Jonsson på ett läkarmöte på KS i Solna 2020-10-05. Samma föreläsning hölls i Göteborg 2020-09-25 (VAVU).
Här är några av artiklarna som refereras till i föreläsningen:
Goal-directed platelet transfusions correct platelet dysfunction and may improve survival in patients with severe TBILadda ner
Desmopressin is a transfusion sparing option to reverse platelet dysfunction in patients w/ severe TBILadda ner
Impact of premorbid hypertension on haemorrhage severity and aneurysm rebleeding risk after SAHLadda ner
Neurotrauma
Niklas Jonssons föreläsning om neurotrauma finns att ta del av (och dela) här:
Lyssna på andra neuro/TBI-föreläsningar!
Några av artiklarna som refereras till i föreläsningen ”Neurotrauma” återfinns nedan:
Prehospital handläggning TBI
- Association of Statewide Implementation of the Prehospital TBI Treatment Guidelines
- Balancing the Potential Risks and Benefits of Out-of-Hospital Intubation in TBI- The Intubation:Hyperventilation Effect
- The Impact of Hypoxia and Hyperventilation on Outcome after Paramedic RSI of Severely Head-Injured Patients
- Hyperventilation following head injury: effect on ischemic burden
Prehospital intubation
- Prehospital emergency anesthesia in awake hypotensive trauma patients: beneficial or detrimental?
- Prehospital Intubation and Outcome in Traumatic Brain Injury—Assessing Intervention Efficacy in a Modern Trauma Cohort
- To tube or not to tube, that is the question!
Koagulopati
- Goal-directed platelet transfusions correct platelet dysfunction and may improve survival in patients with severe TBI
- Desmopressin Is A Transfusion Sparing Option To Reverse Platelet Dysfunction In Patients With Severe TBI
- ROTEM in massive transfusion after trauma
- The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma- fifth edition
- Crash-3
PEEP
Traumaresuscitering/vasopressorer
Pop the clot or drain the brain?
Under TraumAAnestesi-kursen diskuterades evidensen för permissiv hypotension i stort och i synnerhet i samband med TBI. Läs gärna följande editorials som publicerats i Anaesthesia 2017:
Tidig profylaktisk hypotermi vid TBI förbättrade inte outcome (POLAR)
En nyligen publicerad RCT, randomiserades 500 TBI-patienter med GCS < 9 till hypotermi (33-35º) eller normotermi (37º±0,5º). Resultatet var att normotermi inte förbättrade det neurologiska utfallet efter 6 månader. Det var inte heller någon skillnad i någon av de sekundära utfallsmåtten (se nedan).
I studien inducerades hypotermi prehospitalt med kall (4º) inf NaCl 2000 ml och med kyltäcken så fort patienten var på akuten. En måltemp på 35º eftersträvades tills en eventuell risk för blödning var utesluten – därefter eftersträvades en måltemp på 33º±0,5º. Hypotermin fortsatte i minst 3 dygn och max 7 dygn. Orsak till att hålla patienten fortsatt kyld var om ICP > 20 mmHg. Primärt utfallsmått var skillnad i Glasgow Outcome Scale Extended (GOS-E) > 4 (klarar sig själv, kan återgå till arbete med ev. assistans) efter 6 månader. Sekundära utfallsmått var medelvärde på GOS-E efter 6 mån, sjukhusmortalitet, komplikationer första 10 dagarna, tid i respirator, tid på IVA, tid på sjukhuset, mortalitet inom 6 månader.
I en liknande RCT (Eurotherm 3235) från 2015 gick det sämre för de TBI-patienter som randomiserades till hypotermi som behandling av intrakraniell hypertension jämfört med de som fick standardbehandling.
Neurotrauma
Niklas Jonsson är specialist i anestesi och intensivvård på Karolinska i Solna och arbetar till vardags på neuro-operation. Här föreläser han på TraumAAnestesikursen 2017 om neurotrauma.
Permissive hypotension enligt Nevin & Brohi 2017
D.G. Nevin är anestesiolog och överläkare i London’s Air Ambulance och på Royal London Major trauma Centre. K. Brohi har en bakgrund inom både anestesi och kirurgi men är nu verksam som traumakirurg på Royal London Major trauma Centre och som professor i traumatologi vid Queen Mary University of London. Brohi ligger bakom trauma.org.
I decemberutgåvan av Anaesthesia finns en editorial av Nevin & Brohi som går igenom den evidens som f.n. finns för och emot permissive hypotension. Läs den! Sammanfattningsvis skriver de:
- I vård av den blödande traumapatienten används permissiv hypotension fram till tillfredställande hemostas uppnås.
- Målet är att undvika ytterligare störning av koagulationen, undvika att kyla patienten och att undvika ytterligare blödning från vävnad och kärl.
- Målblodtrycket vid en permissiv hypotensions-strategi är en palpabel central puls.
- Det är en medveten, potentiellt skadlig kortsiktig strategi, som på lång sikt ska ge fördelar för patienten.
- > 2 l kristalloider vid resusitering den blödande traumapatienten är associerat med koagulopati och större efterföljande blodtransfusion.
- Vid samtidig TBI bör man; prioritera cerebral perfusion om den misstänka TBI:n är det övervägande problemet / prioritera permissiv hypotension om blödning pga andra skador är det övervägande problemet.
Prognos efter TBI: Går det att veta?
Stuart Duffin är specialist i anestesi & intensivvård på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Han höll en bejublad föreläsning på #SWEETS17 om prognostisering efter TBI. Lyckligtvis filmades den av danske kollegan Mads Astvad som lade upp den på ScanFOAM.org!
Kolla in hemsidan och kolla på Stuarts föreläsning här:
Skallskador hos barn: Nya guidelines
Skandinaviska neurotraumakommittén har utarbetat riktlinjer för initialt omhändertagande av lätt och medelsvår TBI hos barn. Ett av målen med dessa guidelines är att undvika onödiga CT-undersökningar. S100B ingår inte i algoritmen, eftersom det fortfarande saknas åldersadekvata referensvärden.
Läs orginalartikeln av Åstrand et al: Scandinavian guidelines for initial management of minor and moderate head trauma in children
Ett autoreferat finns även publicerat i Läkartidningen: Nya skandinaviska riktlinjer för att handlägga skallskador hos barn
Litteraturgenomgång av S100B vid TBI
Forskartrion Erik Thelin, David Nelson och Bo-Michael Bellander på NIVA, Karolinska har gjort en genomgång av den litteratur som finns om S100B som hjärnskademarkör vid traumatisk hjärnskada. Artikeln kan sammanfattas i 4 punkter:
- S1ooB < 0,10 µg/ml inom 6 h efter traumat kan användas vid mild TBI för att screena vilka som behöver CT-hjärna för att utesluta blödning som behöver kirurgisk intervention. På barn behövs mer forskning för att bestämma åldersadekvata cut-offs.
- S100B vid måttlig och svår TBI är bättre än GCS, pupillreaktion och ålder på att prediktera outcome. Bäst tidpunkt för att få ett prediktivt värde av S100B verkar vara ca 30 h efter traumat.
- S100B kan användas för att detektera ”secondary injuries” under intensivvården som följer efter TBI.
- S100B kan användas för att utvärdera effekten av hjärnvårdande interventioner på NIVA och verkar samvariera med ICP.
Senaste kommentarer