Skallskador hos barn: Nya guidelines

 

Skandinaviska neurotraumakommittén har utarbetat riktlinjer för initialt omhändertagande av lätt och medelsvår TBI hos barn. Ett av målen med dessa guidelines är att undvika onödiga CT-undersökningar. S100B ingår inte i algoritmen, eftersom det fortfarande saknas åldersadekvata referensvärden.

Läs orginalartikeln av Åstrand et al: Scandinavian guidelines for initial management of minor and moderate head trauma in children

Ett autoreferat finns även publicerat i Läkartidningen: Nya skandinaviska riktlinjer för att handlägga skallskador hos barn

Annonser

Litteraturgenomgång av S100B vid TBI

Forskartrion Erik Thelin, David Nelson och Bo-Michael Bellander på NIVA, Karolinska har gjort en genomgång av den litteratur som finns om S100B som hjärnskademarkör vid traumatisk hjärnskada. Artikeln kan sammanfattas i 4 punkter:

  1. S1ooB < 0,10 µg/ml inom 6 h efter traumat kan användas vid mild TBI för att screena vilka som behöver CT-hjärna för att utesluta blödning som behöver kirurgisk intervention. På barn behövs mer forskning för att bestämma åldersadekvata cut-offs.
  2. S100B vid måttlig och svår TBI är bättre än GCS, pupillreaktion och ålder på att prediktera outcome. Bäst tidpunkt för att få ett prediktivt värde av S100B verkar vara ca 30 h efter traumat.
  3. S100B kan användas för att detektera ”secondary injuries” under intensivvården som följer efter TBI.
  4. S100B kan användas för att utvärdera effekten av hjärnvårdande interventioner på NIVA och verkar samvariera med ICP.

Clinical utility of S100B in assessment of TBI

Stor studie: kryoprecipitat

Fibrinogen ges i USA och Storbritannien som kryoprecipitat, ett 150-200 ml fruset koncentrat av ca 2 g fibrinogen som tinas på ca 15. Förutom fibrinogen innehåller påsen också fibronektin, faktor VIII, von Willebrand faktor, faktor XIII och trombocytmikropartiklar. I Sverige används istället renat och frystorkat fibrinogen i pulverform (med spår av fibronektin). En pilotstudie gjord 2015 (Cryostat 1) visade att det var möjligt att inom 90 min inkludera, randomisera och ge kryoprecipitat till traumapatienter som behövde massiv transfusion. Nu ska det genomföras en storskalig studie (Cryostat 2) för att ta reda på om kryoprecipitat inom 90 min förbättrar outcome på patienter med behov för massiv blodtransfusion.

CRYOSTAT 1

CRYOSTAT 2

Bakgrunden till båda studierna är bl.a att fibrinogennivåer har visats vara en bra prediktor för vilka som behöver massiv transfusion och att administration av fibrinogen i det läget höjer s-fibrinogen till normala (terapeutiska?) nivåer. Dock har hittills ingen studie visat någon minskad 28-dagars mortalitet. De studier som gjorts fram till i dag har varit relativt små och har saknat statistisk power för att kunna visa några säkra skillnader.

Fibrinogen level on admission is a predictor for massive transfusion

Fibrinogen in the initial resus of severe trauma

 

Nödthorakotomi på barn efter trubbigt våld – samma som för vuxna??

 

De indikationer vi har för att utföra en nödthorakotomi på vuxna som utsatts för trubbigt våld verkar inte gå att överföra på den pediatriska populationen.

I en nyligen publicerad retrospektiv studie av utförda nödthorakotomier på barn som skadats av trubbigt våld dog 84 av 84 barn. Data kom från det amerikanska traumaregistret (National Trauma Data Bank) 2007 – 2012. Därmed finns ingen rapporterad överlevare i den här populationen de senaste 25 åren, konkluderar författarna.

mortality-after-emergency-department-thoracotomy-for-pediatric-blunt-trauma-analysis-of-the-national-trauma-data-bank-2007-2012

Vad är ok blodtryck vid TBI?

I dag på traumAAnestesi-kursen talar jag om vad som är ett optimalt blodtryck vid isolerad TBI och vid en situation med multipla traumatiska skador, massiv blödning och TBI tillsammans.

En ny studie presenterar data på ett linjärt samband mellan det lägsta systoliska blodtrycket prehospitalt och odds ratio för mortalitet:

mortality-and-prehospital-blood-pressure-in-patients-with-major-traumatic-brain-injury

Hur förhåller sig blodtrycksmål vid TBI/multitrauma till konceptet permissive hypotension? Traumakirurgen John Holcomb (PROPPR-trial, mm) tycker inte att permissive hypotension ska användas om det föreligger en TBI.

ska%cc%88rmavbild-2016-12-14-kl-10-58-31
Utdrag ur Optimal fluid therapy for traumatic hemorrhagic shock, av Chang & Holcomb

optimal-fluid-therapy-for-traumatic-hemorrhagic-shock

Här är föreläsningen: Neurotrauma

 

 

 

Damage control anesthesia & Haemostatic resuscitation

 

Richard Dutton var tidigare chef på traumaanestesin på ShockTrauma i Baltimore och myntade då begreppet damage control anesthesia med en artikel som publicerades 2005. Han anser att framgången med damage control surgery betingas lika mycket av den icke-kirurgiska handläggningen som den kirurgiska. Dutton tror på att hålla ett lägre blodtryck än vanligt genom att söva ner patienten samtidigt som man resusciterar aggressivt med blodprodukter och bibehåller normotermi. I en senare publikation myntade han också begreppet haemostatic resuscitation, som egentligen är en utveckling av samma koncept. I artikeln understryker han vikten av att tidigt använda blodprodukter, antifibrinolytisk behandling (TXA). I en föreläsning inspelad 2011 talar han om konceptet:

Skärmavbild 2016-12-11 kl. 21.41.10.png
Länk till föreläsningen

Traumakirurgen Michael Rotondo som myntade damage control surgery 1993 är också en anhängare av konceptet. Han hoppas att vi med en utveckling av damage control anesthesia, så kan vi börja gå ifrån damage control surgery! Ladda ner en podcast med honom här.

Svensken Pär Johansson vid Rigshospitalet i Köpenhamn har utvecklat konceptet med målstyrd koagulationsbehandling med hjälp av TEG/ROTEM:

haemostatic-resuscitation-in-trauma-the-next-generation

Se även: The European guidelines on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:

FAST eller eFAST på traumarummet – vad är vinsten?

fastaction

Sedan FAST-undersökningens tillkomst i traumabedömningen på 1970-talet i Tyskland och 1990-talet i resten av världen har mycket ändrats. Traumavården har centraliserats till truamacenter och de har i sin tur sett till att CT:n har lagts i nära anslutning. Tomografi-tekniken har dessutom utvecklats med snabbare körningar, tätare snitt mindre stråldos och bättre upplösning.

För traumamottagandet har det inneburit att de flesta patienter som har stora eller multipla traumatiska skador (major trauma) nu undersöks med en trauma-CT, dvs skalle, halsrygg, thorax, buk, bäcken, kotpelare. En meta-analys av 11 observationella studier (jiang-l-et-al-2016visar att patienterna lämnar akuten/traumarummet snabbare om man gör trauma-CT jämfört med om man gör flera selektiva undersökningar. Det kanske inte är så konstigt. Däremot bör man fundera på det faktum att det inte var någon skillnad i vårdtid eller mortalitet mellan grupperna!

Men vad har FAST (eller extended FAST) för plats på traumarummet nu när CT:n är så tillgänglig, snabb och bra?

  1. Diagnostik av tillstånd som inte tolererar någon delay: Ventilpneumothorax och tamponad, massiv blödning i buken med behov av att omedelbart klampa aorta.
  2. Diagnostik av tillstånd där CT:n har låg sensitivitet: Kardiogen shock (inkl tamponad)
  3. Prognostisering av traumatiskt hjärtstopp: Finns det hjärtaktivitet?

Att ultraljud förbättrar diagnostik av pneumothorax vid trauma är väl belagt (blaivas-et-al-2005, ianiello-et-al-2014). Ultraljud har varit sättet att diagnostisera tamponad sedan slutet av 1960-talet (pridie-turnbull-1968) och har aldrig ifrågasatts. Om patienten är i svår shock och man med FAST kan konstatera att det finns en blödning i buken och inte finns någon tamponad kan det finnas en tidsvinst i att gå direkt på laparotomi och högt upp i buken klämma av aorta, jämfört med att göra en nödthoracotomi för samma ändamål, eftersom man i nästa andetag kan åtgärda blödningen.

I FAST och eFAST görs ingen annan kvalitativ bedömning av hjärtat än om det finns hjärtrörelser och om det finns perikardvätska. Om traumapatienten är i shock men det fortfarande finns någon minut tillgodo, kan ett fokuserat ultraljud av hjärtat tillföra mycket. Optimera genom att byta till en sektorprob (och cardiac mode). Då kan man också svara på följande; är patienten i shock pga hypovolemi? Är patienten i shock pga neurogen stunning/takutsubo? Är patienten i shock pga hjärtkontusion ( regional hypokinesi, oftast RA, RV)? Är patienten i shock pga traumatisk klaffskada (waterhammer effect – aortaklaffen, intrakardiell tryckökning – mitralisklaffen)? 

Transthorakalt echo (TTE) har dock relativt låg sensitivitet för att upptäcka kontusion och klaffskada, TEE är bättre. Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) har skrivit guidelines för trubbigt våld mot hjärtat: screening-for-blunt-cardiac-injury

Man kan diskutera om man alltid ska ta sig tid att göra en FAST, även när det finns indikation för nödthoracotomi; i en studie av inaba-et-al-2015 var NPV 100 % för att prediktera död genom att titta efter frånvaro av myokardrörelser vid FAST. Scancrit har skrivit ett bra inlägg om den studien och om FAST vid nödthoracotomi generellt: FAST thoracotomy

Pulsen högre än trycket efter trauma? Beställ blod, eller?

blood-005

Knappt hälften av alla som inte avlider omedelbart men inom det första dygnet efter trauma, gör det för att de blöder ihjäl. Näst vanligaste dödsorsaken är skallskada. Om blödningen kan stoppas och blodförlusten ersättas, minskar mortaliteten, möjligen pga att uppkomsten av en akut traumatisk koagulopati kan stävjas. Mycket kraft läggs därför på att skilja ut de som har behov av massiv blodtransfusion.

En forskargrupp på service d’Anesthésie-Réanimation i Strasbourg har gjort en retrospektiv analys av sitt traumaregister där de studerade om prehospitalt Shock Index och Pulstryck/hjärtfrekvens ratio kunde prediktera vilka som behövde massiv transfusion.

  • Shock Index (SI) = Systoliskt blodtryck / hjärtfrekvens.
  • Pulstryck/hjärtfrekvens ratio (PP/HR ratio) = (Systoliskt blodtryck – diastoliskt blodtryck) / hjärtfrekvens.

Populationen man studerade var 3689 oselekterade traumapatienter där 176 st fick massiv transfusion. Optimal cut-off för SI var 0,97 vilket gav en sensitivitet på 68 % och specificitet på 86 %. Optimal cut-off för PP/HR ratio var 0,44 med sensitivitet 75 % och specificitet 74 %.

Är det här användbart? Ja, SI är lätt att använda som en tumregel och har potential att minska prehospital undertriagering. PP/HR ratio kräver lite mer tankearbete men borde spegla fysiologin bättre.

Prehospital shock index and pulse pressure/heart rate ratio to predict massive transfusion after severe trauma

 

 

 

 

Blogga med WordPress.com.

Upp ↑