Andreas Brännström är ST-läkare i anestesi och intensivvård i Falun. I maj 2021 försvarade han sin avhandling ”Translational studies on mechanical hemostasis and coagulopathy in trauma”. Avhandlingen består av fem studier där Brännström och kollegor har studerat mekanisk aortakompresseion (AAJT) och endovaskulär aortaocklusion (REBOA) vid trauma samt studerat traumainducerad koagulopati (TIC). Introduktionen i avhandlingen ger en snabb överblick över fältet och rekommenderas varmt! Ladda ner avhandlingen via länken nedan.

Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of Aorta (REBOA)

I den här studien, publicerad i senaste BJA, jämförde författarna farmakokinetiken för tranexamsyra när det gavs intravenöst respektive intramuskulärt. Studiepatienterna var 30 st traumapatienter med pågående blödning. De fann att tranexamsyra tolererades väl när det injicerades i.m. och att terapeutiska koncentrationer i blodet uppnåddes inom minuter.

Läs hela artikeln i BJA:

En färsk meta-analys publicerad i The Lancet visade att på drygt 40.000 patienter med massiv blödning (trauma eller post partum) så ökade omedelbar behandling med TXA överlevnaden med 70 % (OR 1·72, 95% CI 1·42–2·10). Därefter minskade vinsten med att ge TXA med 10 % för varje 15 min fördröjning. Efter 3 timmar sågs ingen vinst med att ge TXA.

Effect of treatment delay on the effectiveness and safety of antifibrinolytics in acute severe haemorrhage- a meta-analysis of individual patient-level data from 40138 bleeding patients

Fibrinogen ges i USA och Storbritannien som kryoprecipitat, ett 150-200 ml fruset koncentrat av ca 2 g fibrinogen som tinas på ca 15. Förutom fibrinogen innehåller påsen också fibronektin, faktor VIII, von Willebrand faktor, faktor XIII och trombocytmikropartiklar. I Sverige används istället renat och frystorkat fibrinogen i pulverform (med spår av fibronektin). En pilotstudie gjord 2015 (Cryostat 1) visade att det var möjligt att inom 90 min inkludera, randomisera och ge kryoprecipitat till traumapatienter som behövde massiv transfusion. Nu ska det genomföras en storskalig studie (Cryostat 2) för att ta reda på om kryoprecipitat inom 90 min förbättrar outcome på patienter med behov för massiv blodtransfusion.

CRYOSTAT 1

CRYOSTAT 2

Bakgrunden till båda studierna är bl.a att fibrinogennivåer har visats vara en bra prediktor för vilka som behöver massiv transfusion och att administration av fibrinogen i det läget höjer s-fibrinogen till normala (terapeutiska?) nivåer. Dock har hittills ingen studie visat någon minskad 28-dagars mortalitet. De studier som gjorts fram till i dag har varit relativt små och har saknat statistisk power för att kunna visa några säkra skillnader.

Fibrinogen level on admission is a predictor for massive transfusion

Fibrinogen in the initial resus of severe trauma

I trauma-sammanhang talar man ibland om triad of death: koagulopati, hypotermi och acidos; en slags nedåtgående spiral som är svår att ta sig ur när den väl har satt igång. Magnus Larsson med kollegor har nu visat i en djurmodell att heparin fri VA-ECMO kunde häva tillståndet.

extracorporeal-membrane-oxygenation-improves-coagulopathy-in-an-experimental-traumatic-hemorrhagic-model

Knappt hälften av alla som inte avlider omedelbart men inom det första dygnet efter trauma, gör det för att de blöder ihjäl. Näst vanligaste dödsorsaken är skallskada. Om blödningen kan stoppas och blodförlusten ersättas, minskar mortaliteten, möjligen pga att uppkomsten av en akut traumatisk koagulopati kan stävjas. Mycket kraft läggs därför på att skilja ut de som har behov av massiv blodtransfusion.

En forskargrupp på service d’Anesthésie-Réanimation i Strasbourg har gjort en retrospektiv analys av sitt traumaregister där de studerade om prehospitalt Shock Index och Pulstryck/hjärtfrekvens ratio kunde prediktera vilka som behövde massiv transfusion.

• Shock Index (SI) = Systoliskt blodtryck / hjärtfrekvens.
• Pulstryck/hjärtfrekvens ratio (PP/HR ratio) = (Systoliskt blodtryck – diastoliskt blodtryck) / hjärtfrekvens.

Populationen man studerade var 3689 oselekterade traumapatienter där 176 st fick massiv transfusion. Optimal cut-off för SI var 0,97 vilket gav en sensitivitet på 68 % och specificitet på 86 %. Optimal cut-off för PP/HR ratio var 0,44 med sensitivitet 75 % och specificitet 74 %.

Är det här användbart? Ja, SI är lätt att använda som en tumregel och har potential att minska prehospital undertriagering. PP/HR ratio kräver lite mer tankearbete men borde spegla fysiologin bättre.

Prehospital shock index and pulse pressure/heart rate ratio to predict massive transfusion after severe trauma