Traditionell kinesisk medicin vid trauma?

Artesunat är ett derivat från sommarmalört och har använts i över 2000 år i traditionell Kinesisk medicin. Sedan ca 2005 används den också i västerländsk medicin som förstahandsbehandling av malaria.

I experimentella studier av massiv blödning på råttor har man sett att motsvarande doser som används vid behandling av malaria, reducerade multiorgansvikt. Artesunat tycks skydda mot organsvikt genom att dämpa det inflammatoriska svaret efter traumatisk blödningsshock. I råttförsöken så blödde råttorna ut 40 % av sin blodvolym under 90 min och resusciterades därefter under 4h. De råttor som efter 90 min fick en engångsdos Artesunat fick 50 – 90 % lägre frekvens organsvikt jämfört med de som inte fick det. Graden av organsvikt monitorerades med serumnivåer av transaminaser, kreatinin, CK. blood-300x195.jpg

Just nu pågår en fas-2 studie på traumapatienter på Royal London Hospital Major Trauma Center: 35 patienter skall randomiseras till en låg engångsdos (2,4 mg/kg) Artesunat vid inkomst, 35 patienter randomiseras till en hög dos (4,8 mg/kg) vid inkomst och 35 patienter randomiseras till placebobehandling vid inkomst. Insamlingen beräknas vara klar i april 2019.

Se professor Lars I Eriksson föreläsa om trauma som en inflammatorisk sjukdom:

Föreläsningen finns även som podcast:

 

Annonser

Houston, we have a problem..

En randomiserad prospektiv klinisk studie som jämförde hypotensiv resuscitering (MAP 50) med normotensiv resuscitering (MAP 65) för patienter i hemorrhagisk shock efter penetrerande trauma (skott- eller knivskador), kunde inte visa någon signifikant skillnad i död efter 30 dagar. Inte heller kunde man påvisa någon skillnad avseende  de sekundära utfallsmåtten såsom koagulopati, AMI, stroke, infektion. Studien, som genomfördes i Houston 2007-2013, avbröts därför i förtid.

Intraoperative hypotensive resuscitation for patients undergoing laparotomy or thoracotomy for trauma

Permissive hypotension enligt Nevin & Brohi 2017

D.G. Nevin är anestesiolog och överläkare i London’s Air Ambulance och på Royal London Major trauma Centre. K. Brohi har en bakgrund inom både anestesi och kirurgi men är nu verksam som traumakirurg på Royal London Major trauma Centre och som professor i traumatologi vid Queen Mary University of London. Brohi ligger bakom trauma.org.

I decemberutgåvan av Anaesthesia finns en editorial av Nevin & Brohi som går igenom den evidens som f.n. finns för och emot permissive hypotension. Läs den! Sammanfattningsvis skriver de:

  • I vård av den blödande traumapatienten används permissiv hypotension fram till tillfredställande hemostas uppnås.
  • Målet är att undvika ytterligare störning av koagulationen, undvika att kyla patienten och att undvika ytterligare blödning från vävnad och kärl.
  • Målblodtrycket vid en permissiv hypotensions-strategi är en palpabel central puls.
  • Det är en medveten, potentiellt skadlig kortsiktig strategi, som på lång sikt ska ge fördelar för patienten.
  • > 2 l kristalloider vid resusitering den blödande traumapatienten är associerat med koagulopati och större efterföljande blodtransfusion.
  • Vid samtidig TBI bör man; prioritera cerebral perfusion om den misstänka TBI:n är det övervägande problemet / prioritera permissiv hypotension om blödning pga andra skador är det övervägande problemet.

Nevin_et_al-2017-Anaesthesia

När är TXA bäst vid trauma? Omedelbart eller kort därefter?

En färsk meta-analys publicerad i The Lancet visade att på drygt 40.000 patienter med massiv blödning (trauma eller post partum) så ökade omedelbar behandling med TXA överlevnaden med 70 % (OR 1·72, 95% CI 1·42–2·10). Därefter minskade vinsten med att ge TXA med 10 % för varje 15 min fördröjning. Efter 3 timmar sågs ingen vinst med att ge TXA.

Effect of treatment delay on the effectiveness and safety of antifibrinolytics in acute severe haemorrhage- a meta-analysis of individual patient-level data from 40138 bleeding patients

Kan prehospitala blodtransfusioner rädda liv vid trauma?

I senaste JAMA finns en retrospektiv kohortstudie av prehospitala blodtransfusioner i krig. Studien är gjord av Stacy Shackelford och medarbetare på Defense Center of Excellence for Trauma i San Antonio. De har studerat 502 skadade amerikanska soldater i Afganistan mellan åren 2012 – 2015 och gjort en analys av associationen mellan prehospital transfusion och överlevnad. MedevacInkluderade studieobjekt var soldater som hade skadats i fält och som på skadeplatsen bedömdes vara i hemorragisk shock eller hade en traumatisk extremitetsamputation. De som hade fått prehospital transfusion (55 st) matchades mot de som fick transfusion först vid ankomst till sjukhus (447). Matchningen baserades på 1) skademekanism 2) Förekomst av hemorragisk shock 3) Allvarlighetsgrad på extremitetsamputation 4) Förekomst av skallskada 5) Blödning från bålen.

I den här studien hade de som fått prehospital transfusion bättre överlevnad efter ett dygn och inom 30 dagar. Efter ett dygn hade 3 av 55 som fått prehospital transfusion avlidit (5%) och 85 av 447 de som inte fått det (19%). Skillnad mellan grupperna således 14 % (95% CI, 21%, 6%]; P = .01). Efter 30 dagar hade 6 av de som fått prehospital transfusion avlidit (11%) och 102 av de som inte fått det (23%). Skillnad således 12 % (95% CI, 21%, 2%); P = .04).

  • 55 st fick prehospital transfusion (E-konc och/eller plasma).
  • Hos dem var mediantiden till transfusion 7 min från sjukvårdsteamets ankomst och 36 min efter skadeögonblicket.
  • I cohorten som de matchades mot var mediantiden till transfusion 28 min och 53 min efter skadeögonblicket.
  • 2 E-konc eller 1 E-konc + 1 plasma var minimum av blodprodukter i helikoptrarna.
  • Shock definerades som SAP <90 mm Hg, puls >120/min eller shock index > 0.9 (pulsfrekvens ÷ SAP)
  • Majoriteten av skadorna var orsakade av sprängmedel, övriga var skottskador.
  • Efter ett dygn hade prehospitala cohorten fått 15 enheter E-konc jämfört med 11 enheter i den matchade kohorten som inte fått transfusion prehospitalt.

Association of Prehospital Blood Product Transfusion During Medical Evacuation of Combat Casualties in Afghanistan With Acute and 30-Day Survival

Kan detta överföras på traumaomhändertagande i det civila? Det är hittills inte gått att visa i någon studie. Sannolikt har det att göra med stora variationer i resten av vårdkedjan, snarare än en patofysiologisk skillnad mellan militära och civila skador. Tankar om detta? Kommentera gärna!

Stor studie: kryoprecipitat

Fibrinogen ges i USA och Storbritannien som kryoprecipitat, ett 150-200 ml fruset koncentrat av ca 2 g fibrinogen som tinas på ca 15. Förutom fibrinogen innehåller påsen också fibronektin, faktor VIII, von Willebrand faktor, faktor XIII och trombocytmikropartiklar. I Sverige används istället renat och frystorkat fibrinogen i pulverform (med spår av fibronektin). En pilotstudie gjord 2015 (Cryostat 1) visade att det var möjligt att inom 90 min inkludera, randomisera och ge kryoprecipitat till traumapatienter som behövde massiv transfusion. Nu ska det genomföras en storskalig studie (Cryostat 2) för att ta reda på om kryoprecipitat inom 90 min förbättrar outcome på patienter med behov för massiv blodtransfusion.

CRYOSTAT 1

CRYOSTAT 2

Bakgrunden till båda studierna är bl.a att fibrinogennivåer har visats vara en bra prediktor för vilka som behöver massiv transfusion och att administration av fibrinogen i det läget höjer s-fibrinogen till normala (terapeutiska?) nivåer. Dock har hittills ingen studie visat någon minskad 28-dagars mortalitet. De studier som gjorts fram till i dag har varit relativt små och har saknat statistisk power för att kunna visa några säkra skillnader.

Fibrinogen level on admission is a predictor for massive transfusion

Fibrinogen in the initial resus of severe trauma

 

Pulsen högre än trycket efter trauma? Beställ blod, eller?

blood-005

Knappt hälften av alla som inte avlider omedelbart men inom det första dygnet efter trauma, gör det för att de blöder ihjäl. Näst vanligaste dödsorsaken är skallskada. Om blödningen kan stoppas och blodförlusten ersättas, minskar mortaliteten, möjligen pga att uppkomsten av en akut traumatisk koagulopati kan stävjas. Mycket kraft läggs därför på att skilja ut de som har behov av massiv blodtransfusion.

En forskargrupp på service d’Anesthésie-Réanimation i Strasbourg har gjort en retrospektiv analys av sitt traumaregister där de studerade om prehospitalt Shock Index och Pulstryck/hjärtfrekvens ratio kunde prediktera vilka som behövde massiv transfusion.

  • Shock Index (SI) = Systoliskt blodtryck / hjärtfrekvens.
  • Pulstryck/hjärtfrekvens ratio (PP/HR ratio) = (Systoliskt blodtryck – diastoliskt blodtryck) / hjärtfrekvens.

Populationen man studerade var 3689 oselekterade traumapatienter där 176 st fick massiv transfusion. Optimal cut-off för SI var 0,97 vilket gav en sensitivitet på 68 % och specificitet på 86 %. Optimal cut-off för PP/HR ratio var 0,44 med sensitivitet 75 % och specificitet 74 %.

Är det här användbart? Ja, SI är lätt att använda som en tumregel och har potential att minska prehospital undertriagering. PP/HR ratio kräver lite mer tankearbete men borde spegla fysiologin bättre.

Prehospital shock index and pulse pressure/heart rate ratio to predict massive transfusion after severe trauma

 

 

 

 

Permissiv hypotension =vänta med att transfundera, eller?

Begreppet myntades i slutet på 80-talet och studerades initialt på aortablödningar, senare har studierna inkluderat företrädelsevis trauma med skarpt våld men även trubbigt våld har studerats. På 80-, 90- och 00-talet resusciterade man oftast med kristalloider och/eller syntetiska kolloider medan man på senare år har börjat resuscitera mer och mer med blodprodukter. Daniel Nevin på Royal London Hospital håller här en utmärkt föreläsning:

För en fullständig genomgång av litteraturen, gå till trauma.org: http://www.trauma.org/archive/resus/permissivehypotension.html

Blogga med WordPress.com.

Upp ↑