Kan prehospitala blodtransfusioner rädda liv vid trauma?

I senaste JAMA finns en retrospektiv kohortstudie av prehospitala blodtransfusioner i krig. Studien är gjord av Stacy Shackelford och medarbetare på Defense Center of Excellence for Trauma i San Antonio. De har studerat 502 skadade amerikanska soldater i Afganistan mellan åren 2012 – 2015 och gjort en analys av associationen mellan prehospital transfusion och överlevnad. MedevacInkluderade studieobjekt var soldater som hade skadats i fält och som på skadeplatsen bedömdes vara i hemorragisk shock eller hade en traumatisk extremitetsamputation. De som hade fått prehospital transfusion (55 st) matchades mot de som fick transfusion först vid ankomst till sjukhus (447). Matchningen baserades på 1) skademekanism 2) Förekomst av hemorragisk shock 3) Allvarlighetsgrad på extremitetsamputation 4) Förekomst av skallskada 5) Blödning från bålen.

I den här studien hade de som fått prehospital transfusion bättre överlevnad efter ett dygn och inom 30 dagar. Efter ett dygn hade 3 av 55 som fått prehospital transfusion avlidit (5%) och 85 av 447 de som inte fått det (19%). Skillnad mellan grupperna således 14 % (95% CI, 21%, 6%]; P = .01). Efter 30 dagar hade 6 av de som fått prehospital transfusion avlidit (11%) och 102 av de som inte fått det (23%). Skillnad således 12 % (95% CI, 21%, 2%); P = .04).

  • 55 st fick prehospital transfusion (E-konc och/eller plasma).
  • Hos dem var mediantiden till transfusion 7 min från sjukvårdsteamets ankomst och 36 min efter skadeögonblicket.
  • I cohorten som de matchades mot var mediantiden till transfusion 28 min och 53 min efter skadeögonblicket.
  • 2 E-konc eller 1 E-konc + 1 plasma var minimum av blodprodukter i helikoptrarna.
  • Shock definerades som SAP <90 mm Hg, puls >120/min eller shock index > 0.9 (pulsfrekvens ÷ SAP)
  • Majoriteten av skadorna var orsakade av sprängmedel, övriga var skottskador.
  • Efter ett dygn hade prehospitala cohorten fått 15 enheter E-konc jämfört med 11 enheter i den matchade kohorten som inte fått transfusion prehospitalt.

Association of Prehospital Blood Product Transfusion During Medical Evacuation of Combat Casualties in Afghanistan With Acute and 30-Day Survival

Kan detta överföras på traumaomhändertagande i det civila? Det är hittills inte gått att visa i någon studie. Sannolikt har det att göra med stora variationer i resten av vårdkedjan, snarare än en patofysiologisk skillnad mellan militära och civila skador. Tankar om detta? Kommentera gärna!

Annonser

Stor studie: kryoprecipitat

Fibrinogen ges i USA och Storbritannien som kryoprecipitat, ett 150-200 ml fruset koncentrat av ca 2 g fibrinogen som tinas på ca 15. Förutom fibrinogen innehåller påsen också fibronektin, faktor VIII, von Willebrand faktor, faktor XIII och trombocytmikropartiklar. I Sverige används istället renat och frystorkat fibrinogen i pulverform (med spår av fibronektin). En pilotstudie gjord 2015 (Cryostat 1) visade att det var möjligt att inom 90 min inkludera, randomisera och ge kryoprecipitat till traumapatienter som behövde massiv transfusion. Nu ska det genomföras en storskalig studie (Cryostat 2) för att ta reda på om kryoprecipitat inom 90 min förbättrar outcome på patienter med behov för massiv blodtransfusion.

CRYOSTAT 1

CRYOSTAT 2

Bakgrunden till båda studierna är bl.a att fibrinogennivåer har visats vara en bra prediktor för vilka som behöver massiv transfusion och att administration av fibrinogen i det läget höjer s-fibrinogen till normala (terapeutiska?) nivåer. Dock har hittills ingen studie visat någon minskad 28-dagars mortalitet. De studier som gjorts fram till i dag har varit relativt små och har saknat statistisk power för att kunna visa några säkra skillnader.

Fibrinogen level on admission is a predictor for massive transfusion

Fibrinogen in the initial resus of severe trauma

 

Damage control anesthesia & Haemostatic resuscitation

 

Richard Dutton var tidigare chef på traumaanestesin på ShockTrauma i Baltimore och myntade då begreppet damage control anesthesia med en artikel som publicerades 2005. Han anser att framgången med damage control surgery betingas lika mycket av den icke-kirurgiska handläggningen som den kirurgiska. Dutton tror på att hålla ett lägre blodtryck än vanligt genom att söva ner patienten samtidigt som man resusciterar aggressivt med blodprodukter och bibehåller normotermi. I en senare publikation myntade han också begreppet haemostatic resuscitation, som egentligen är en utveckling av samma koncept. I artikeln understryker han vikten av att tidigt använda blodprodukter, antifibrinolytisk behandling (TXA). I en föreläsning inspelad 2011 talar han om konceptet:

Skärmavbild 2016-12-11 kl. 21.41.10.png
Länk till föreläsningen

Traumakirurgen Michael Rotondo som myntade damage control surgery 1993 är också en anhängare av konceptet. Han hoppas att vi med en utveckling av damage control anesthesia, så kan vi börja gå ifrån damage control surgery! Ladda ner en podcast med honom här.

Svensken Pär Johansson vid Rigshospitalet i Köpenhamn har utvecklat konceptet med målstyrd koagulationsbehandling med hjälp av TEG/ROTEM:

haemostatic-resuscitation-in-trauma-the-next-generation

Se även: The European guidelines on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:

Permissiv hypotension och TBI – Hur ska man göra? Svaret finns på Twitter!(?)

Ett blogginlägg på ScanCrit ledde till en het debatt på Twitter om hur man ska hantera blodtrycket hos en traumapatient som befinner sig i hemorragisk shock och samtidigt har en traumatisk skallskada. På Storify kan man ta del av twitter-diskussionen. Hur skulle du hantera en motsvarande situation? Diskutera gärna i kommentatorsfältet! Och ta gärna med dina funderingar till kursen – på onsdag förmiddag ska vi nämligen diskutera just detta!ska%cc%88rmavbild-2016-12-10-kl-14-54-08

Länk till Twitter-diskussionen

ska%cc%88rmavbild-2016-11-20-kl-15-53-18

 

Pulsen högre än trycket efter trauma? Beställ blod, eller?

blood-005

Knappt hälften av alla som inte avlider omedelbart men inom det första dygnet efter trauma, gör det för att de blöder ihjäl. Näst vanligaste dödsorsaken är skallskada. Om blödningen kan stoppas och blodförlusten ersättas, minskar mortaliteten, möjligen pga att uppkomsten av en akut traumatisk koagulopati kan stävjas. Mycket kraft läggs därför på att skilja ut de som har behov av massiv blodtransfusion.

En forskargrupp på service d’Anesthésie-Réanimation i Strasbourg har gjort en retrospektiv analys av sitt traumaregister där de studerade om prehospitalt Shock Index och Pulstryck/hjärtfrekvens ratio kunde prediktera vilka som behövde massiv transfusion.

  • Shock Index (SI) = Systoliskt blodtryck / hjärtfrekvens.
  • Pulstryck/hjärtfrekvens ratio (PP/HR ratio) = (Systoliskt blodtryck – diastoliskt blodtryck) / hjärtfrekvens.

Populationen man studerade var 3689 oselekterade traumapatienter där 176 st fick massiv transfusion. Optimal cut-off för SI var 0,97 vilket gav en sensitivitet på 68 % och specificitet på 86 %. Optimal cut-off för PP/HR ratio var 0,44 med sensitivitet 75 % och specificitet 74 %.

Är det här användbart? Ja, SI är lätt att använda som en tumregel och har potential att minska prehospital undertriagering. PP/HR ratio kräver lite mer tankearbete men borde spegla fysiologin bättre.

Prehospital shock index and pulse pressure/heart rate ratio to predict massive transfusion after severe trauma

 

 

 

 

Blogga med WordPress.com.

Upp ↑