Fokuserat TEE vid trauma -när, var, hur?

 

I ett tidigare inlägg berättade jag om hur TEE var till stor hjälp vid handläggningen av ett traumafall. På Karolinskas ultraljudskurs för två veckor sedan föreläste Johan Nordström om en förenklad TEE-algoritm som han använder vid hjärtstopp, svåra traumafall och andra fall av odifferentierad shock.

När en patient kommer in på traumarummet i shock så bör man utesluta att det beror på ventilpneumothorax eller tamponad och därefter göra antagandet att det beror på blödning någonstans. I vissa fall fortsätter patienten att vara cirkulatoriskt instabil trots att man har tagot höjd för ovanstående och då kan TEE vara till stor hjälp att diffa mellan fortsatt hypovolemi, missad eller progredierande tamponad, neurogen hjärtsvikt efter TBI, hjärtkontusion, klaffruptur pga waterhammer effect, pumpsvikt (pga reperfusion injury??) efter period med extrem hypovolemi.

Länk till Johan Nordströms TEE-föreläsning

Länk till The American Association for the Surgery of Trauma: Blunt Cardiac injury

Annonser

FAST eller eFAST på traumarummet – vad är vinsten?

fastaction

Sedan FAST-undersökningens tillkomst i traumabedömningen på 1970-talet i Tyskland och 1990-talet i resten av världen har mycket ändrats. Traumavården har centraliserats till truamacenter och de har i sin tur sett till att CT:n har lagts i nära anslutning. Tomografi-tekniken har dessutom utvecklats med snabbare körningar, tätare snitt mindre stråldos och bättre upplösning.

För traumamottagandet har det inneburit att de flesta patienter som har stora eller multipla traumatiska skador (major trauma) nu undersöks med en trauma-CT, dvs skalle, halsrygg, thorax, buk, bäcken, kotpelare. En meta-analys av 11 observationella studier (jiang-l-et-al-2016visar att patienterna lämnar akuten/traumarummet snabbare om man gör trauma-CT jämfört med om man gör flera selektiva undersökningar. Det kanske inte är så konstigt. Däremot bör man fundera på det faktum att det inte var någon skillnad i vårdtid eller mortalitet mellan grupperna!

Men vad har FAST (eller extended FAST) för plats på traumarummet nu när CT:n är så tillgänglig, snabb och bra?

  1. Diagnostik av tillstånd som inte tolererar någon delay: Ventilpneumothorax och tamponad, massiv blödning i buken med behov av att omedelbart klampa aorta.
  2. Diagnostik av tillstånd där CT:n har låg sensitivitet: Kardiogen shock (inkl tamponad)
  3. Prognostisering av traumatiskt hjärtstopp: Finns det hjärtaktivitet?

Att ultraljud förbättrar diagnostik av pneumothorax vid trauma är väl belagt (blaivas-et-al-2005, ianiello-et-al-2014). Ultraljud har varit sättet att diagnostisera tamponad sedan slutet av 1960-talet (pridie-turnbull-1968) och har aldrig ifrågasatts. Om patienten är i svår shock och man med FAST kan konstatera att det finns en blödning i buken och inte finns någon tamponad kan det finnas en tidsvinst i att gå direkt på laparotomi och högt upp i buken klämma av aorta, jämfört med att göra en nödthoracotomi för samma ändamål, eftersom man i nästa andetag kan åtgärda blödningen.

I FAST och eFAST görs ingen annan kvalitativ bedömning av hjärtat än om det finns hjärtrörelser och om det finns perikardvätska. Om traumapatienten är i shock men det fortfarande finns någon minut tillgodo, kan ett fokuserat ultraljud av hjärtat tillföra mycket. Optimera genom att byta till en sektorprob (och cardiac mode). Då kan man också svara på följande; är patienten i shock pga hypovolemi? Är patienten i shock pga neurogen stunning/takutsubo? Är patienten i shock pga hjärtkontusion ( regional hypokinesi, oftast RA, RV)? Är patienten i shock pga traumatisk klaffskada (waterhammer effect – aortaklaffen, intrakardiell tryckökning – mitralisklaffen)? 

Transthorakalt echo (TTE) har dock relativt låg sensitivitet för att upptäcka kontusion och klaffskada, TEE är bättre. Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) har skrivit guidelines för trubbigt våld mot hjärtat: screening-for-blunt-cardiac-injury

Man kan diskutera om man alltid ska ta sig tid att göra en FAST, även när det finns indikation för nödthoracotomi; i en studie av inaba-et-al-2015 var NPV 100 % för att prediktera död genom att titta efter frånvaro av myokardrörelser vid FAST. Scancrit har skrivit ett bra inlägg om den studien och om FAST vid nödthoracotomi generellt: FAST thoracotomy

Vem ska thorakotomeras?

Vilka patienter med traumatiskt hjärtstopp/cirkulationsstillestånd skall thorakotomeras och vilka tror man inte kommer få en bra outcome? Det enkla svaret kan ges i två punkter:

  1. Patienter som inkommer inom 15 min efter penetrerande våld
  2. Patienter som inkommer inom 10 min efter trubbigt våld

Det längre, mer nyanserade, mer komplexa svaret får du genom att se den här videoupptagningen från en utbildningsdag för ST-läkare i anestesi på Karolinska i april 2016:

Ultraljud av lungorna i primary survey?

Diagnosing_Pneumothorax_on_Ultrasound

Är det möjligt att överge slätrötgen av lungorna vid primary survey vid trauma? Om patienten är stabil och ändå ska undersökas med trauma-DT är svaret ja. Om patienten är instabil är läget annorlunda. Ultraljud kan snabbt utesluta pneumothorax och signifikant hemothorax. Tubläge om patienten är intuberad? Ja, om lung sliding finns bilateralt så ventileras båda lungorna. En sak som vi ännu inte har löst är dokumentationen – om vi ska fatta fler beslut baserade på ultraljud måste undersökningarna sparas så att vi kan granska oss själva i efterhand. Avseende möjlighet till eftergranskning är röntgen fortfarande bättre än ultraljud.

Test Characteristics of Ultrasonography for the Detection of Pneumothorax

 

Skapa en gratis webbplats eller blogg på WordPress.com.

Upp ↑