Pop the clot or drain the brain?

Under TraumAAnestesi-kursen diskuterades evidensen för permissiv hypotension i stort och i synnerhet i samband med TBI. Läs gärna följande editorials som publicerats i Anaesthesia 2017:

Annonser

Tidig profylaktisk hypotermi vid TBI förbättrade inte outcome (POLAR)

En nyligen publicerad RCT, randomiserades 500 TBI-patienter med GCS < 9 till hypotermi (33-35º) eller normotermi (37º±0,5º). Resultatet var att normotermi inte förbättrade det neurologiska utfallet efter 6 månader. Det var inte heller någon skillnad i någon av de sekundära utfallsmåtten (se nedan).

Skärmavbild 2018-12-08 kl. 15.09.30.png

I studien inducerades hypotermi prehospitalt med kall (4º) inf NaCl 2000 ml och med kyltäcken så fort patienten var på akuten. En måltemp på 35º eftersträvades tills en eventuell risk för blödning var utesluten – därefter eftersträvades en måltemp på 33º±0,5º. Hypotermin fortsatte i minst 3 dygn och max 7 dygn. Orsak till att hålla patienten fortsatt kyld var om ICP > 20 mmHg. Primärt utfallsmått var skillnad i Glasgow Outcome Scale Extended (GOS-E) > 4 (klarar sig själv, kan återgå till arbete med ev. assistans) efter 6 månader. Sekundära utfallsmått var medelvärde på GOS-E efter 6 mån, sjukhusmortalitet, komplikationer första 10 dagarna, tid i respirator, tid på IVA, tid på sjukhuset, mortalitet inom 6 månader.

I en liknande RCT (Eurotherm 3235) från 2015 gick det sämre för de TBI-patienter som randomiserades till hypotermi som behandling av intrakraniell hypertension jämfört med de som fick standardbehandling.

Neurotrauma

Niklas Jonsson är specialist i anestesi och intensivvård på Karolinska i Solna och arbetar till vardags på neuro-operation. Här föreläser han på TraumAAnestesikursen 2017 om neurotrauma.

Hatrick av Spaite om TBI

Daniel Spaite och kollegor i Arizona har med sin ”EPIC database” byggt en stadig grund för studier om TBI. Databasen innehåller patienter från ”Arizona State Trauma Registry” som också möter kriterier för svår TBI. All prehospital och inhospital information om patienterna matas in i databasen av forskningssköterskor. Här är tre studier som baseras på EPIC:

  1. The Effect of Combined Out-of-Hospital Hypotension and Hypoxia on Mortality in Major Traumatic Brain Injury
  2. Mortality and Prehospital Blood Pressure in Patients With Major Traumatic Brain Injury
  3. Association of Out-of-Hospital Hypotension Depth and Duration With Traumatic Brain Injury Mortality

Permissive hypotension enligt Nevin & Brohi 2017

D.G. Nevin är anestesiolog och överläkare i London’s Air Ambulance och på Royal London Major trauma Centre. K. Brohi har en bakgrund inom både anestesi och kirurgi men är nu verksam som traumakirurg på Royal London Major trauma Centre och som professor i traumatologi vid Queen Mary University of London. Brohi ligger bakom trauma.org.

I decemberutgåvan av Anaesthesia finns en editorial av Nevin & Brohi som går igenom den evidens som f.n. finns för och emot permissive hypotension. Läs den! Sammanfattningsvis skriver de:

  • I vård av den blödande traumapatienten används permissiv hypotension fram till tillfredställande hemostas uppnås.
  • Målet är att undvika ytterligare störning av koagulationen, undvika att kyla patienten och att undvika ytterligare blödning från vävnad och kärl.
  • Målblodtrycket vid en permissiv hypotensions-strategi är en palpabel central puls.
  • Det är en medveten, potentiellt skadlig kortsiktig strategi, som på lång sikt ska ge fördelar för patienten.
  • > 2 l kristalloider vid resusitering den blödande traumapatienten är associerat med koagulopati och större efterföljande blodtransfusion.
  • Vid samtidig TBI bör man; prioritera cerebral perfusion om den misstänka TBI:n är det övervägande problemet / prioritera permissiv hypotension om blödning pga andra skador är det övervägande problemet.

Nevin_et_al-2017-Anaesthesia

Dilemma: Hjärnan eller blödningen först? Föreläsning!

Dilemmat: En medvetslös traumapatient i blödningsshock. Ska vi satsa på en optimal cerebral perfusion med högre blodtryck eller öka chanserna för hemostas med permissive hypotension? Ytterligare ett argument i vågskålen kom med Daniel Spaite och kollegors studie av prehospitala blodtryck hos patienter med måttlig och svår TBI. Skärmavbild 2017-09-15 kl. 10.25.31

Deras observationsstudie visade en linjär association mellan prehospitala SAP och sannolikheten för död; ju lägre SAP desto högre sannolikhet och tvärtom. Eftersom det är en observationsstudie går det inte att dra några slutsatser om vad som händer om vi intervenerar och höjer SAP – däremot visar studien att blodtryck är viktigt vid TBI.

Spaite et al JAMA Surgery 2016

Permissive hypotension i andra vågskålen då? En färsk review konkluderar ”the jury is still out” avseende om det är gynnsamt eller inte. Fadern av permissive hypotension, Holcomb skriver att permissive hypotension sannoplikt är säkert i korta perioder – i frånvaro av TBI..

Chang & Holcomb Crit Care, 2017

På traumAAnestesi-kursen i fjol berördes detta i föreläsningen om neurotrauma – se föreläsningen här:

 

 

Skallskador hos barn: Nya guidelines

 

Skandinaviska neurotraumakommittén har utarbetat riktlinjer för initialt omhändertagande av lätt och medelsvår TBI hos barn. Ett av målen med dessa guidelines är att undvika onödiga CT-undersökningar. S100B ingår inte i algoritmen, eftersom det fortfarande saknas åldersadekvata referensvärden.

Läs orginalartikeln av Åstrand et al: Scandinavian guidelines for initial management of minor and moderate head trauma in children

Ett autoreferat finns även publicerat i Läkartidningen: Nya skandinaviska riktlinjer för att handlägga skallskador hos barn

Blogga med WordPress.com.

Upp ↑