Författare: traumarummet

Pulsen högre än trycket efter trauma? Beställ blod, eller?

blood-005

Knappt hälften av alla som inte avlider omedelbart men inom det första dygnet efter trauma, gör det för att de blöder ihjäl. Näst vanligaste dödsorsaken är skallskada. Om blödningen kan stoppas och blodförlusten ersättas, minskar mortaliteten, möjligen pga att uppkomsten av en akut traumatisk koagulopati kan stävjas. Mycket kraft läggs därför på att skilja ut de som har behov av massiv blodtransfusion.

En forskargrupp på service d’Anesthésie-Réanimation i Strasbourg har gjort en retrospektiv analys av sitt traumaregister där de studerade om prehospitalt Shock Index och Pulstryck/hjärtfrekvens ratio kunde prediktera vilka som behövde massiv transfusion.

  • Shock Index (SI) = Systoliskt blodtryck / hjärtfrekvens.
  • Pulstryck/hjärtfrekvens ratio (PP/HR ratio) = (Systoliskt blodtryck – diastoliskt blodtryck) / hjärtfrekvens.

Populationen man studerade var 3689 oselekterade traumapatienter där 176 st fick massiv transfusion. Optimal cut-off för SI var 0,97 vilket gav en sensitivitet på 68 % och specificitet på 86 %. Optimal cut-off för PP/HR ratio var 0,44 med sensitivitet 75 % och specificitet 74 %.

Är det här användbart? Ja, SI är lätt att använda som en tumregel och har potential att minska prehospital undertriagering. PP/HR ratio kräver lite mer tankearbete men borde spegla fysiologin bättre.

Prehospital shock index and pulse pressure/heart rate ratio to predict massive transfusion after severe trauma

 

 

 

 

0

Föreläsning om neuroanestesi och neurointensivvård

För att förbereda ST-läkare i anestesiologi och intensivvård för sin examination för European Society of Anesthesiology (ESA) håller jag en föreläsning om det jag arbetar med till vardags; Neuroanestesi och neurointensivvård. Föreläsningen finns på Prezi.com och handouten finns att ladda ned här: handout-eda-crash-course-2016

Länk till första föreläsningstimmen

Länk till andra föreläsningstimmen

 

0

Skyddar halskragen mot sekundära skador på ryggmärgen?

 

Att använda halskrage prehospitalt på potentiellt halsryggskadade patienter har varit state-of-the-art i flera årtionden. På senare år har nyttan av halskragen börjat ifrågasättas . Norske neurokirurgen Terje Sundström och medförfattare, publicerade 2014 en review i ämnet. Sammanfattningsvis skrev de att evidensen för att använda halskrage är svag, medan evidensen för att halskragen kan göra skada är relativt stark. Hur ska man göra då? Läs här;

Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients- A Critical Review

0

Bedömning av trauma med TEE?

För flera år sedan hade jag en traumapatient som hade fallit från hög höjd och hade ådragit sig flera extremitetsfrakturer, revbensfrakturer och hade GCS 3. Hen hade palpabla pulsar, intuberades på skadeplatsen utan läkemedel. Vid ankomst kunde vi känna femoralispulsar men när NIBP togs var trycket 55/30. eFAST (som utfördes parallellt) visade inget blod i pericardiet, ingen ptx, liten hemothorax vä, inget blod i buken. Slät-rtg bäcken u.a. Kliniskt ingen femur-fx. Efter några minuter var vi på op-salen (vägg-i-vägg med traumarummet på Karolinska) och kirurgen utförde en lateral thorakotomi och klämde av aorta descendens. Blodtrycket steg momentant till >100 varpå det utfördes en laparotomi som bekräftade att det inte fanns blod i buken. I vä thorax fanns ca 100 ml blod. På prov släpptes aorta – trycket föll. Manuella hjärtkompressioner gjordes – trycket steg. Berodde hypotensionen på en neurogen stunning av myokardiet?? Ett TEE visade en väldigt trött vänsterkammare med lite bevarad kontraktilitet basalt. Cirkulationen stabiliserades med adrenalin och noradrenalin-inf och lite senare med milrinon-inf. CT hjärna visade uttalade coup-contrecoup kontusioner.

TEE ME 4 chamber

I den här retrospektiva studien från Seattle gick man igenom echo-fynd hos 139 patienter med isolerad skallskada. Echo hade beställts på klinisk indikation (risk för selection bias). Patienter med känd hjärtsjukdom exkluderades. Av 139 hade 16 LVEF<50% och 21 regional dys/hypokinesi i vänsterkammaren;

Preliminary Report on Cardiac Dysfunction after Isolated Traumatic Brain Injury

 

 

 

1

Neurogen hjärtsvikt efter TBI?

Att aneurysmal subarachnoidalblödning (SAH) kan orsaka plötslig hjärtdöd, neurogen hjärtsvikt, neurogent lungödem, arytmier är ingen nyhet. Vid neurogen hjärtsvikt eller stunning (Neurogenic Stunned Myocardium – NSM) beskrivs vänsterkammaren echokardiografiskt som en japansk bläckfiskfångare, Tako-tsubo, med apikal och midventrikulär akinesi/hypokinesi. Den ledande hypotesen till tillståndets uppkomst är en massiv frisättning av katekolaminer sekundärt till en enorm ICP-stegring, som kräver enorm ökning av perfusionstrycket. I hjärtat frisätts noradrenalin direkt från sympatiska nervändar subendokardiellt och i en sån här cirkulatorisk katastrofsituation leder det till en urspårad metabolism och mitokondriedysfunktion i myocyterna. Histologiskt ses specifika förändringar som följer den sympatiska innerveringen snarare än kärlförsörjningen.

Mindre känt är kanske att en liknande (samma?) form av hjärtåkomma kan inträda efter TBI med eller utan traumatisk SAH. Flera mekanismer kan bidra till uppkomsten. En omedelbar stor blödning orsakar såklart en ICP-stegring. Vid alla former av svår TBI förekommer en kortare eller längre period med apné som leder till varierande grader av hyperkapni (se tidigare inlägg). Hyperkapnin leder till en momentan ICP-stegring som måste övervinnas med högre perfusionstryck, vilket ger motsvarande katekolaminfrisättning som vid en aneurysmal SAH.

Läs mer om NSM här: Cardiovascular complications of brain injury

2

Permissiv hypotension =vänta med att transfundera, eller?

Begreppet myntades i slutet på 80-talet och studerades initialt på aortablödningar, senare har studierna inkluderat företrädelsevis trauma med skarpt våld men även trubbigt våld har studerats. På 80-, 90- och 00-talet resusciterade man oftast med kristalloider och/eller syntetiska kolloider medan man på senare år har börjat resuscitera mer och mer med blodprodukter. Daniel Nevin på Royal London Hospital håller här en utmärkt föreläsning:

För en fullständig genomgång av litteraturen, gå till trauma.org: http://www.trauma.org/archive/resus/permissivehypotension.html

0

Impact brain apnoea

Apné följer alltid efter skallskada som orsakar medvetslöshet, men längden på apnéperioden varierar. Fenomenet beskrevs redan 1874! En kort apné passerar oftast obemärkt förbi medan längre apnéer på obevittnade skador kan vara orsaken till död på skadeplatsen trots relativt små strukturella hjärnskador. Om patienten överlever apnén kan uppkomsten av hyperkapni och hypoxi bidra till sämre outcome. Tillståndet börjar uppmärksammas av helikopterläkare, tävlingsläkare på MC-tävlingar, mfl som kan få bevittna detta IRL. Gareth Davies på London HEMS är en av dem. Se hans föreläsning här:

Davies et al har publicerat: Impact brain apnoea – A forgotten cause of cardiovascular collapse in trauma

Eller läs den här artikeln: The Neglected Prehospital Phase of Head Injury: Apnea and Catecholamine Surge

1

Retrospektiv cohortstudie: Tranexamsyra prehospitalt

Prehospital administration of txa in trauma patients

Artikeln i korta drag:

Det finns inga större studier på TXA i populationer som liknar vår svenska.

Prehospitalt TXA var oberoende associerat längre tid till död.

Prehospitalt TXA var oberoende associerat med lägre dödlighet första dygnet.

Störst skillnad gjorde det för svårt skadade patienter.

Författarna tycker att första dosen TXA kan ges prehospitalt. I diskussionen funderar man på om den terapeutiska effekten kan vara anti-inflammatorisk snarare än anti-fibrinolytisk

 

0

ATLS 2.0?

9:e upplagan kom 2013 och 10:e upplagan väntas komma snart (normalt sett revideras ATLS var 4:e år). ScanCrit har publicerat en sneak peek, kolla in den! ATLS har nu också en app som funkar både i iOS och Android. För att kunna nyttja den fullt ut behöver du en kod som finns i ATLS-boken eller betala $10. Precis som konceptet ATLS, upplevs appen ganska basic för den som arbetar kliniskt med trauma. För den som mer sällan stöter på trauma eller vill uppdatera sig är den dock väldigt tilltalande.

Skärmavbild 2016-05-27 kl. 15.22.13

0

Skapa en gratis webbplats eller blogg på WordPress.com.

Upp ↑