I neurointensivvården arbetar man dagligen med att motverka de sekundära effekterna av en traumatisk hjärnskada; den sekundära hjärnskadan. Det uppstår dysregulationer av koagulationen, hjärnans blodflöde, upp- och nedregleringen av inflammatoriska celler, elektrolytbalansen, mm. Flera strategier har testats för att stävja detta; steroider, statiner, progesteron, betablockare, hypotermi, mm. Denna artikel går igenom de senaste årens forskning i detta ämne:
Brain Trauma Foundation
Startades 1986 av neurokirurgen Ghajar vid Stanford Universitetet för att minska gapet mellan forskning och klinik. Publicerar guidelines, bidrar till forskning och folkbildning via kampanjer. Sedan införandet av BTF’s guidelines för svår TBI på amerikanska traumacenter 1995, har mortaliteten för patientgruppen minskat med 45%.
SweTrau
Svensk Förening för Trauma är en delförening inom Svensk Kirurgisk Förening. De har tagit initiativet till det nationella traumaregistret SweTrau.
Andra specialistföreningar som är mer eller mindre inblandade är Svensk Ortopedisk Förening och Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI). Registrets syfte är att möjliggöra en rikstäckande analys av traumapatienternas vårdkedja, med fokus på slutenvård. Det skall också ges möjlighet att studera pre- och posthospital vård. En förhoppning är att registret ska bidra till ökad patientsäkerhet och kunna utgöra underlag för forskning.
Ett pågående projekt är ”Hjärtstopp hos traumapatienter” som förhoppningsvis ger oss besked om hur överlevnaden efter traumatiskt hjärtstopp ser ut i Sverige. Norska data (Resuscitative emergency thoracotomy in a Scandinavian trauma hospital–is it justified) har varit nedslående, medan brittiska data (Traumatic Cardiac Arrest Who Are the Survivors) har varit uppmuntrande.
Exempel på registerdata som publicerats är:
58 personer skottskadade i Göteborg under 18 månader
Längre väntetider och högre mortalitet för äldre med skallskada
Halskrage – på eller av?
Halskragens vara eller inte vara är under debatt. Prehospitalt och på akuten kan man tillämpa NEXUS-kriterierna för att besluta om halskrage och spineboard ska användas eller inte och följaktligen om CT halsrygg ska utföras eller inte. Men vad gäller på traumarummet där patienten i sort sett alltid har medvetandepåverkan eller distracting injury?
Review-artikel om prehospital immobilisering: Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients
Nytt dokument från Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma
Nyss publicerat i Critical Care är ett 55-sidigt dokument som punkt för punkt går igenom rekommendationer för handläggning av massiv blödning efter trauma.
Figur 1 från artikeln illustrerar det man vet om uppkomsten av traumatisk koagulopati:
The European guidelines on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: Fourth edition (Ladda ner pdf här)
TBI, koagulopati och valproat?
Martin Sillesen har i sin avhandling undersökt vad som sker med koagulationssystemet efter TBI och blödningsshock. I djurförsök har han påvisat att koagulationssystemet och medfödda immunförsvaret reagerar inom minuter. Trombocytdysfunktion mättes med TEG och Multiplate och aktivering av endotelet påvisades med plasmamarkörer (s-trombomodulin, syndecan-1, mm). Dessutom kunde han i en experimentell djurstudie visa att behandling med infusion valproat (startad en timme efter inducerad TBI+venesectio) attenuerade ovan nämnda förändringar.
Coagulation changes following traumatic brain injury and shock
Ultraljud av lungorna i primary survey?
Är det möjligt att överge slätrötgen av lungorna vid primary survey vid trauma? Om patienten är stabil och ändå ska undersökas med trauma-DT är svaret ja. Om patienten är instabil är läget annorlunda. Ultraljud kan snabbt utesluta pneumothorax och signifikant hemothorax. Tubläge om patienten är intuberad? Ja, om lung sliding finns bilateralt så ventileras båda lungorna. En sak som vi ännu inte har löst är dokumentationen – om vi ska fatta fler beslut baserade på ultraljud måste undersökningarna sparas så att vi kan granska oss själva i efterhand. Avseende möjlighet till eftergranskning är röntgen fortfarande bättre än ultraljud.
Test Characteristics of Ultrasonography for the Detection of Pneumothorax
Klinisk översikt: Trauma
Louis Riddez, Magnus Falkén, Martin Sundelöf, Carl-Magnus Wahlgren och Anders Östlund publicerade 2013 denna översikt av triagering av traumapatienter, skadekontroll av torakala-, abdominella- och retroperitoneala blödningar och transfusion vid massiv blödning:
Första livräddande åtgärder vid svåra skador mot torax och buk
Transfundera i tid vid trauma
Vid trauma med misstanke om stor blödning; vänta inte på några provsvar, inte ens ROTEM, börja istället transfundera. Läs mer här: Transfundera i tid vid trauma
PROPPR-trial
PROPPR var en stor multicenter studie där 680 traumapatienter med stor blödning randomiserades till transfusion med plasma, trombocyter, e-konc i förhållandet 1:1:1 eller 1:1:2 (trombocyterna gavs först om det bara fanns en infart, annars parallellt). Med svenska transfusionsenheter skulle det motsvara 4 E-konc, 4 plasma, 1 trc-konc eller 8 E-konc, 4 plasma, 1 trc-konc. Studien var pragmatisk på såtillvida att transfusionen avslutades när det var kliniskt indicerat och prokoagulantia och tranexamsyra kunde ges fritt. Utfallet blev ingen signifikant skillnad mellan grupperna avseende 24 timmars eller 30 dagars mortalitet. Dock var det fler i 1:1:1 gruppen som uppnådde hemostas och färre som dog av blodförlust under de första 24 timmarna. Totala mängden blodprodukter var 16 resp 15 enheter. Trots mer plasma och trombocyter i 1:1:1 gruppen hade de inte fler transfusionsrelaterade komplikationer. 1:1:1 gruppen hade ett lägre transfusionsbehov efter studieprotokollet avslutades (efter blödningskontroll). Författarna föreslår att 1:1:1 förhållandet skall övervägas vid stor blödning tills dess att blödningskontroll uppnås.
Senaste kommentarer