De indikationer vi har för att utföra en nödthorakotomi på vuxna som utsatts för trubbigt våld verkar inte gå att överföra på den pediatriska populationen.
I en nyligen publicerad retrospektiv studie av utförda nödthorakotomier på barn som skadats av trubbigt våld dog 84 av 84 barn. Data kom från det amerikanska traumaregistret (National Trauma Data Bank) 2007 – 2012. Därmed finns ingen rapporterad överlevare i den här populationen de senaste 25 åren, konkluderar författarna.
I dag på traumAAnestesi-kursen talar jag om vad som är ett optimalt blodtryck vid isolerad TBI och vid en situation med multipla traumatiska skador, massiv blödning och TBI tillsammans.
En ny studie presenterar data på ett linjärt samband mellan det lägsta systoliska blodtrycket prehospitalt och odds ratio för mortalitet:
mortality-and-prehospital-blood-pressure-in-patients-with-major-traumatic-brain-injury
Hur förhåller sig blodtrycksmål vid TBI/multitrauma till konceptet permissive hypotension? Traumakirurgen John Holcomb (PROPPR-trial, mm) tycker inte att permissive hypotension ska användas om det föreligger en TBI.
optimal-fluid-therapy-for-traumatic-hemorrhagic-shock
Här är föreläsningen: Neurotrauma
I trauma-sammanhang talar man ibland om triad of death: koagulopati, hypotermi och acidos; en slags nedåtgående spiral som är svår att ta sig ur när den väl har satt igång. Magnus Larsson med kollegor har nu visat i en djurmodell att heparin fri VA-ECMO kunde häva tillståndet.
Richard Dutton var tidigare chef på traumaanestesin på ShockTrauma i Baltimore och myntade då begreppet damage control anesthesia med en artikel som publicerades 2005. Han anser att framgången med damage control surgery betingas lika mycket av den icke-kirurgiska handläggningen som den kirurgiska. Dutton tror på att hålla ett lägre blodtryck än vanligt genom att söva ner patienten samtidigt som man resusciterar aggressivt med blodprodukter och bibehåller normotermi. I en senare publikation myntade han också begreppet haemostatic resuscitation, som egentligen är en utveckling av samma koncept. I artikeln understryker han vikten av att tidigt använda blodprodukter, antifibrinolytisk behandling (TXA). I en föreläsning inspelad 2011 talar han om konceptet:
Traumakirurgen Michael Rotondo som myntade damage control surgery 1993 är också en anhängare av konceptet. Han hoppas att vi med en utveckling av damage control anesthesia, så kan vi börja gå ifrån damage control surgery! Ladda ner en podcast med honom här.
Svensken Pär Johansson vid Rigshospitalet i Köpenhamn har utvecklat konceptet med målstyrd koagulationsbehandling med hjälp av TEG/ROTEM:
haemostatic-resuscitation-in-trauma-the-next-generation
Se även: The European guidelines on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:
Sedan FAST-undersökningens tillkomst i traumabedömningen på 1970-talet i Tyskland och 1990-talet i resten av världen har mycket ändrats. Traumavården har centraliserats till truamacenter och de har i sin tur sett till att CT:n har lagts i nära anslutning. Tomografi-tekniken har dessutom utvecklats med snabbare körningar, tätare snitt mindre stråldos och bättre upplösning.
För traumamottagandet har det inneburit att de flesta patienter som har stora eller multipla traumatiska skador (major trauma) nu undersöks med en trauma-CT, dvs skalle, halsrygg, thorax, buk, bäcken, kotpelare. En meta-analys av 11 observationella studier (jiang-l-et-al-2016) visar att patienterna lämnar akuten/traumarummet snabbare om man gör trauma-CT jämfört med om man gör flera selektiva undersökningar. Det kanske inte är så konstigt. Däremot bör man fundera på det faktum att det inte var någon skillnad i vårdtid eller mortalitet mellan grupperna!
Men vad har FAST (eller extended FAST) för plats på traumarummet nu när CT:n är så tillgänglig, snabb och bra?
Att ultraljud förbättrar diagnostik av pneumothorax vid trauma är väl belagt (blaivas-et-al-2005, ianiello-et-al-2014). Ultraljud har varit sättet att diagnostisera tamponad sedan slutet av 1960-talet (pridie-turnbull-1968) och har aldrig ifrågasatts. Om patienten är i svår shock och man med FAST kan konstatera att det finns en blödning i buken och inte finns någon tamponad kan det finnas en tidsvinst i att gå direkt på laparotomi och högt upp i buken klämma av aorta, jämfört med att göra en nödthoracotomi för samma ändamål, eftersom man i nästa andetag kan åtgärda blödningen.
I FAST och eFAST görs ingen annan kvalitativ bedömning av hjärtat än om det finns hjärtrörelser och om det finns perikardvätska. Om traumapatienten är i shock men det fortfarande finns någon minut tillgodo, kan ett fokuserat ultraljud av hjärtat tillföra mycket. Optimera genom att byta till en sektorprob (och cardiac mode). Då kan man också svara på följande; är patienten i shock pga hypovolemi? Är patienten i shock pga neurogen stunning/takutsubo? Är patienten i shock pga hjärtkontusion ( regional hypokinesi, oftast RA, RV)? Är patienten i shock pga traumatisk klaffskada (waterhammer effect – aortaklaffen, intrakardiell tryckökning – mitralisklaffen)?
Transthorakalt echo (TTE) har dock relativt låg sensitivitet för att upptäcka kontusion och klaffskada, TEE är bättre. Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) har skrivit guidelines för trubbigt våld mot hjärtat: screening-for-blunt-cardiac-injury
Man kan diskutera om man alltid ska ta sig tid att göra en FAST, även när det finns indikation för nödthoracotomi; i en studie av inaba-et-al-2015 var NPV 100 % för att prediktera död genom att titta efter frånvaro av myokardrörelser vid FAST. Scancrit har skrivit ett bra inlägg om den studien och om FAST vid nödthoracotomi generellt: FAST thoracotomy
Knappt hälften av alla som inte avlider omedelbart men inom det första dygnet efter trauma, gör det för att de blöder ihjäl. Näst vanligaste dödsorsaken är skallskada. Om blödningen kan stoppas och blodförlusten ersättas, minskar mortaliteten, möjligen pga att uppkomsten av en akut traumatisk koagulopati kan stävjas. Mycket kraft läggs därför på att skilja ut de som har behov av massiv blodtransfusion.
En forskargrupp på service d’Anesthésie-Réanimation i Strasbourg har gjort en retrospektiv analys av sitt traumaregister där de studerade om prehospitalt Shock Index och Pulstryck/hjärtfrekvens ratio kunde prediktera vilka som behövde massiv transfusion.
Populationen man studerade var 3689 oselekterade traumapatienter där 176 st fick massiv transfusion. Optimal cut-off för SI var 0,97 vilket gav en sensitivitet på 68 % och specificitet på 86 %. Optimal cut-off för PP/HR ratio var 0,44 med sensitivitet 75 % och specificitet 74 %.
Är det här användbart? Ja, SI är lätt att använda som en tumregel och har potential att minska prehospital undertriagering. PP/HR ratio kräver lite mer tankearbete men borde spegla fysiologin bättre.
Prehospital administration of txa in trauma patients
Artikeln i korta drag:
Det finns inga större studier på TXA i populationer som liknar vår svenska.
Prehospitalt TXA var oberoende associerat längre tid till död.
Prehospitalt TXA var oberoende associerat med lägre dödlighet första dygnet.
Störst skillnad gjorde det för svårt skadade patienter.
Författarna tycker att första dosen TXA kan ges prehospitalt. I diskussionen funderar man på om den terapeutiska effekten kan vara anti-inflammatorisk snarare än anti-fibrinolytisk
Vilka patienter med traumatiskt hjärtstopp/cirkulationsstillestånd skall thorakotomeras och vilka tror man inte kommer få en bra outcome? Det enkla svaret kan ges i två punkter:
Det längre, mer nyanserade, mer komplexa svaret får du genom att se den här videoupptagningen från en utbildningsdag för ST-läkare i anestesi på Karolinska i april 2016:
I en retrospektiv studie utförd av Mikael Eriksson och medarbetare, drabbades 1/4 av svårt skadade patienter av AKI under sin första vecka på IVA. Riskfaktorer associerade med AKI var manligt kön, DM, ISS>40, hög ålder, massiv transfusion, resuscitering med HES dygn 1 och icke-diabetisk comorbiditet. Lite oväntat var sepsis, hypotension, röntgenkontrast inte associerade med utveckling av AKI. En slutsats som dras av författarna är att HES inte bör användas för resuscitering vid svårt trauma.
Acute kidney injury following severe trauma- Risk factors and long-term outcome
Det som framkommer mer och mer tydligt är att protokollstyrd vård av TBI förbättrar outcome och sparar pengar. Det finns sannolikt utrymme för förbättring. BEST:TRIP trial visade att ICP-tröskel enbart inte förbättrade outcome. Just nu väntar vi på BOOST2-trial som ska svara på frågan om PbtO2-monitorering tillför något jämfört med ICP-monitorering. En förhoppning för framtiden är att en skräddarsydd intensivvård, exv anpassad efter bevarad/icke bevarad autoregulation, beräkning av optimalt CPP, ska förbättra outcome ytterligare. Här är en bra genomgång av modern neurointensivvård:
Pathophysiology and Clinical Management of Moderate and Severe Traumatic Brain Injury in the ICU
traumarummet 
Senaste kommentarer